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Brockhaus Kommissionsgeschäft GmbH

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Kreidlerstrasse 9

D-70806 Kornwestheim

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Fax: +49 (0)7154-1327 13

oder per E-Mail an: neofelis[at]brocom.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Ware/n:

Stückzahl __________ Titel _________________________________________

Bestellnummer: __________________

Bestellt am: _____________________ erhalten am: _______________________

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Anschrift:

Unterschrift (nur bei Mitteilung auf Papier) _____________________________

Datum: _________________________

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